Consenso de la Sociedad Chilena de Infectología para el manejo de episodios de neutropenia febril en adultos y niños con cáncer

El Comité de Infecciones en Inmunocomprometidos de la Sociedad Chilena de Infectología presenta aquí una actualización en el Manejo de episodios de neutropenia febril en adultos y niños con cáncer, derivado de los grandes cambios ocurridos en los últimos años en el enfrentamiento de estos pacientes. Para estos efectos, un grupo multidisciplinario desarrolló recomendaciones en relación a: su enfrentamiento inicial, exámenes de laboratorio requeridos, el tratamiento antimicrobiano inicial empírico y frente a focos infecciosos conocidos, las infecciones fúngicas invasoras y profilaxis antimicrobiana.

The Committee of Infections in Immunocompromised Patients of the Chilean Society of Infectious Diseases presents an update in the Management of febrile neutropenia in adults and children with cancer. It comes from the significant changes that occurred in recent years in the confrontation of these patients. For which a multidisciplinary task force group developed recommendations in relation to their initial handling, laboratory exams required, the initial empirical antimicrobial treatment and in front of known infectious focus, invasive fungal infections and antimicrobial prophylaxis.

Epidemiología de la enfermedad fúngica invasora por hongos filamentosos en el período 2005 a 2015, en un hospital universitario en Santiago, Chile / Epidemiology of invasive fungal disease by filamentous fungi in the period 2005 to 2015, in a university hospital in Santiago, Chile

Resumen Introducción: La enfermedad fúngica invasora (EFI) por hongos filamentosos es cada vez más frecuente. Objetivo: Estudiar la epidemiología de la EFI en adultos hospitalizados en nuestro centro. Metodología: Estudio retrospectivo de pacientes adultos de un hospital universitario en Santiago, Chile, con EFI por hongos filamentosos entre enero de 2005 y diciembre de 2015. Resultados: Se identificaron 125 episodios, siendo 48% categoria probada, 40% probable y 11% posible según criterios EORTC/MSG, incidencia global 0,47 x 1.000 egresos, 57% pacientes masculinos y edad de 50 ± 16 años. El 66,4% tenía patología hematológica, 11,2% trasplante de órgano sólido, 11,2% enfermedad reumatológica, 11,2% otra condición. Los factores de riesgo fueron neutropenia 44%, corticoterapia 21%, inmunosupresores 13%. Los hongos más frecuentemente identificados fueron Aspergillus spp (53,6%), Mucorales (16%), Fusarium spp (8,8%), Alternaria spp (5,6%), otros filamentosos (3,2%). Todos recibieron antifúngicos, 82% monoterapia, 18% terapia combinada, hubo defocación quirúrgica en 90% de mucormicosis. La mortalidad global fue 42%. Al comparar 2005-2009 vs 2010-2015, hubo un aumento significativo de la incidencia y una tendencia a menor mortalidad en el segundo período. Conclusiones: Durante un período de 10 años, observamos un aumento de la incidencia de EFI por filamentosos, aspergilosis fue la etiología más frecuente y la mortalidad global fue 42%.

Background: Invasive fungal disease (IFD) due to filamentous fungi is increasingly common. Aim: To study the epidemiology of EFI in hospitalized adults in our center. Methods: Retrospective study of adult patients of a university hospital in Santiago, Chile, with EFI due to filamentous fungi between January 2005 and December 2015. Results: 125 episodes were identified, being 48% proven, 40% probable and 11% possible according to EORTC/MSG criteria, overall incidence was 0.47/1,000 admissions, 57% male patients and age 50 ± 16 years. 66.4% had hematological pathology, 11.2% solid organ transplant, 11.2% rheumatology diseases, 11.2% other conditions. The risk factors were neutropenia 44%, corticosteroid therapy 21%, immunosuppressants 13%. The most frequent mould identified were Aspergillus spp (53.6%), Mucorales (16%), Fusarium spp (8.8%), Alternaria spp (5.6%) and other filamentous (3.2%). All received antifungals, 82% monotherapy, 18% combined therapy, there was surgical defocation in 90% of mucormycosis. The overall mortality was 42%. When comparing 2005-2009 vs 2010-2015, there was a significant increase in incidence and a tendency to lower mortality in the second period. Conclusions: Over a period of 10 years, we observed an increase in the incidence of EFI by filamentous, aspergillosis was the most frequent etiology and the overall mortality was 42%.

Consenso sobre riesgo de complicaciones infecciosas en pacientes usuarios de medicamentos biológicos seleccionados. Parte I / Consensus of infectious complications in patients treated with selected biological therapies: first Part

Resumen La incorporación de terapias biológicas ha significado un gran avance en el manejo de diversas patologías de origen autoinmune, neoplásico u otros. Si bien su uso ha implicado mejoras significativas en el pronóstico de estas enfermedades, no está exento de complicaciones, entre estas, las infecciosas. El objetivo de este consenso fue evaluar el perfil de seguridad, desde la mirada infectológica, de las terapias biológicas de uso más frecuente y dar recomendaciones para la prevención de infecciones en pacientes tratados con ellas, basándose en la evidencia de mayor calidad disponible para los biológicos seleccionados. El consenso cuenta de dos manuscritos. Esta primera parte detalla los riesgos de desarrollar complicaciones infecciosas dependiendo del tipo de biológico utilizado para determinada patología. La revisión incluyó búsqueda amplia en MEDLINE y Epistemonikos de revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios clínicos controlados y caso/control que examinaban infecciones posteriores al tratamiento con anti-TNF alfa, anti-CD20, anti-CD52, CTLA4-Ig y anti-integrinas. Esta búsqueda se complementó con revisión de cohortes multicéntricas de usuarios de biológicos, del MMWR del CDC, Atlanta, E.U.A. y de registros nacionales y/o de sociedades científicas en la que se hiciera mención a complicaciones infecciosas derivadas del uso de biológicos.

The use of biological therapies has meant a great improvement in the management of several conditions like autoimmune, neoplastic or others diseases. Although its use has implied significant improvements in the prognosis of these diseases, it is not exempt from complications: infectious diseases as one of them. The objective of this consensus was to evaluate, from an infectious viewpoint, the safeness of the most frequently used biological therapies and give recommendations for the prevention of infections in patients treated with these drugs. These recommendations were based on the highest quality evidence available for the selected biologics. The consensus counts of two manuscripts. This first part details the risks of developing infectious complications depending on the type of biological used for a certain pathology. This evaluation included a broad search in MEDLINE and Epistemonikos of systematic reviews and meta-analyzes of controlled clinical trials and casecontrol examining post-treatment infections with anti-TNF alpha, anti-CD20, anti-CD52, CTLA4-Ig and anti-integrins. The research was complemented by a review of: multicentre cohorts of biological users, the MMWR of the CDC, Atlanta, U.S.A., and national registers and scientific societies in which infectious complications derived from the use of biological therapies were mentioned.

Consenso sobre riesgo de complicaciones infecciosas en pacientes usuarios de medicamentos biológicos seleccionados. Parte II: Guía clínica chilena de Prevención de Infecciones Asociadas al Uso de Terapias Biológicas (PREVITEB) / Consensus of infectious complications in patients treated with selected biological therapies. Screening of hepatitis B in high risk Chilean and immigrant pregnant women: Management of mother to child transmission Second part: Chilean Guidelines for Prevention of Infections associated to use of Biological Therapies (PREVITEB)

Resumen La incorporación de terapias biológicas ha significado un gran avance en el manejo de diversas patologías de origen autoinmune, neoplásico u otros. Si bien su uso ha implicado mejoras significativas en el pronóstico de estas enfermedades, no está exento de complicaciones, entre éstas, las infecciosas. El objetivo de este consenso fue evaluar el perfil de seguridad, desde la mirada infectológica, de las terapias biológicas de uso más frecuente y dar recomendaciones para la prevención de infecciones en pacientes tratados con ellas, basándose en la evidencia de mayor calidad disponible para los biológicos seleccionados. El consenso cuenta de dos manuscritos. Esta segunda parte corresponde a la guía clínica que detalla estas recomendaciones mediante estrategias de cribado, terapias profilácticas e indicación de vacunas, según corresponde, para infecciones bacterianas, y por micobacterias en particular, virus, hongos y parásitos, tanto para adultos como para niños.

The use of biological therapies has meant a great improvement in the management of several conditions like autoimmune, neoplastic or others diseases. Although its use has implied significant improvements in the prognosis of these diseases, it is not exempt from complications: infectious diseases as one of them. The objective of this consensus was to evaluate, from an infectious viewpoint, the safeness of the most frequently used biological therapies and give recommendations for the prevention of infections in patients treated with these drugs. These recommendations were based on the highest quality evidence available for the selected biologics. The consensus counts of 2 manuscripts. This second part is a guideline that details these recommendations through screening strategies, prophylactic therapies and vaccines indications for bacterial, mycobacterial, viral, fungal and parasitic infections, both for adults and children.

Parte I. Requerimientos básicos de infectología para hospitales que atienden pacientes hemato-oncológicos: ambiente hospitalario, protocolos diagnósticos y arsenal terapéutico. Fundamentación / Basic requirements of facilities for hospitals that treat hemato-oncological patients: hospital environment, diagnostic protocols and therapeutic arsenal

Resumen La atención de pacientes con cáncer, incluyendo los receptores de trasplantes de precursores hematopoyéticos, plantea numerosos desafíos para los hospitales que deben proveer ambientes seguros, en que se logre aminorar al máximo posible la exposición a patógenos que generan morbilidad y mortalidad. Al mismo tiempo deben contar con protocolos establecidos que permitan realizar un estudio racional de las posibles etiologías infecciosas que pueden presentar estos pacientes. A su vez, deben asegurar la existencia de un arsenal terapéutico adecuado, junto a algoritmos de tratamiento oportuno, actualizado según guías consensuadas y efectivo según la infección sospechada o confirmada. En este artículo se introducen algunos de los argumentos que sustentan estos requerimientos que luego se desarrollan en tres artículos sucesivos dedicados al ambiente hospitalario, protocolos diagnósticos y arsenal terapéutico.

The care of cancer patients, including recipients of hematopoietic stem cell transplantation, has numerous challenges for hospitals that must provide safe environments in which exposure to pathogens that generate morbidity and mortality is reduced at maximum. At the same time, they must have established protocols that allow a rational study of the possible infectious etiologies and the existence of an adequate therapeutic arsenal together with timely treatment algorithms, updated according to consensus guidelines and effective according to the suspected or confirmed infection. This article introduces some of the arguments that support these requirements, then that are developed in three successive articles dedicated to the hospital environment, diagnostic protocols and therapeutic arsenal.

Parte II. Variables del ambiente hospitalario que inciden en el riesgo de infecciones de pacientes con cáncer y receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos: Diseño, procesos asistenciales, calidad microbiológica del aire y agua / Hospital environment variables that affect the risk of infections of cancer patients and recipients of hematopoietic precursor transplants: Design, care processes, microbiological quality of air and water

Resumen El ambiente hospitalario es una fuente potencial de exposición a patógenos como bacterias, hongos y parásitos, que pueden provocar infecciones en pacientes con cáncer incluyendo receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos. Para aminorar este riesgo, se deben tener en cuenta los elementos de diseño, construcción y emplazamiento del área de atención de pacientes. Se entregan recomendaciones para proveer ambientes seguros, incluyendo características y uso de ambiente protegido, la definición de procesos críticos, equipos clínicos destinados a la atención de pacientes, sugerencias de ámbitos a supervisar y aspectos relativos a la calidad microbiológica del aire y agua.

The hospital environment is a potential source of exposure to pathogens such as bacteria, fungi and parasites that can cause infections in patients with cancer including transplanted hematopoietic precursors. To mitigate this risk, the design, construction and location elements of the patient care area must be taken into account. Recommendations are given to provide safe environments, including aspects related to characteristics and use of a protected environment, the definition of critical processes, clinical teams dedicated to the care of patients, suggestions of areas to be monitored, the microbiological quality of air and water.

Actualización en el diagnóstico y manejo de aspergilosis invasora en pacientes adultos / Update in the diagnostic and therapeutic approach of invasive aspergillosis in adult population

Resumen La enfermedad fúngica invasora producida por Aspergillus spp., es la infección por hongos filamentosos más frecuentemente reportada en individuos inmunocomprometidos y responsable de una muy alta mortalidad en este grupo de pacientes. En los últimos años se han logrado importantes avances, tanto en su diagnóstico como terapéuticos. Al momento actual se ha identificado una serie de factores de riesgo asociados a su desarrollo, permitiendo la categorización de pacientes en condición de alto, intermedio y bajo riesgo de aspergilosis invasora (AI); y también se han establecido criterios diagnósticos que consideran factores del hospedero, laboratorio micológico tradicional, biomarcadores como galactomanano y 1→3-β-d-glucano, junto a la mejor comprensión e interpretación de las imágenes tomográficas que han permitido consensuar las categorías diagnósticas. Esto, sumado a la incorporación de nuevos antifúngicos y estrategias terapéuticas en diferentes escenarios, ha permitido lograr una disminución de la mortalidad asociada. En este artículo se realiza una puesta al día de los aspectos epidemiológicos, los factores de riesgo, el diagnóstico, la prevención y profilaxis además del enfrentamiento terapéutico, incluyendo las estrategias de uso de terapia antifúngica empírica, precoz y dirigida, así como los aspectos más relevantes de los antifúngicos de primera elección y alternativos para el manejo actualizado de AI.

The invasive fungal disease produced by Aspergillus spp., is the infection by filamentous fungi most frequently reported among immunocompromised individuals and responsible for a very high mortality in this group of patients. In recent years, important advances have been made both from the diagnostic and therapeutic point of view. At present, a series of risk factors associated with its development have been identified, allowing the categorization of patients in high, intermediate and low risk of invasive aspergillosis (IA); and diagnostic criteria have also been established that consider factors of the host, traditional mycological laboratory, biomarkers such as galactomannan and 1→3-β-d-glucan, together with the better understanding and interpretation of the tomographic images that have allowed to reach a consensus on the diagnostic categories. This added to the incorporation of new antifungals and therapeutic strategies in different scenarios, have allowed decreasing the associated mortality. In this review, are updated the epidemiological aspects, the risk factors, the diagnosis, prevention and prophylaxis as well as the therapeutic confrontation, including strategies for the use of empirical, precocious and directed antifungal therapy, as well as the most relevant aspects of the first-choice and alternative antifungals for the IA management.

Evaluación del Aspergillus lateral flow device para el diagnóstico de aspergilosis invasora, experiencia en un hospital universitario / Evaluation of the lateral flow Aspergillus assay for the diagnosis of invasive aspergillosis, experience in a university hospital

Resumen Introducción: El diagnóstico de aspergilosis invasora (AI) se realiza mediante criterios clínicos y microbiológicos los que incluyen marcadores séricos. Recientemente, el test inmunocromatográfico Aspergillus lateral flow device (LFD), ha sido evaluado como método para diagnóstico de AI. Objetivo: Evaluar el desempeño de este test para el diagnóstico de AI. Material y Método: Estudio transversal en que se evaluaron muestras de suero y lavado bronco-alveolar (LBA) procesadas para galactomanano provenientes de pacientes adultos con sospecha de AI, atendidos en el Hospital Clínico de Red de Salud UCCHRISTUS. Resultados: Se procesó un total de 142 muestras de 98 pacientes, correspondientes a AI probada 5,6%, AI probable 41,5%, AI posible 12,7% y ausencia de AI 40,1%. Al confrontar los resultados con las categorías diagnósticas según criterios EORTC/MSG se obtuvo una sensibilidad y especificidad de LFD para diagnóstico de AI de 70,9 y 53,5% para muestras de suero y 83,3 y 38,5% para muestras de LBA. La concordancia entre galactomanano y LFD fue de 62,4% (54,1-69,9) con un índice Kappa de 0,202 (0,03682-0,3669). Conclusiones: Aspergillus LFD presentó una adecuada sensibilidad; sin embargo, la especificidad fue baja por lo que un resultado positivo requiere ser confirmado.

Background: The incidence of invasive aspergillosis is increasing. Its diagnosis is based on clinical and microbiological criteria which include the determination of serological markers such as galactomannan. Recently, the Aspergillus lateral flow device, an inmunocromatograph assay has been described for its diagnosis. Aim: To evaluate the performance of the lateral flow device for the diagnosis of invasive aspergillosis (IA) in adult patients. Material and Method: In this cross-sectional study, frozen samples that had been previously evaluated for galactomannan from patients classified with proven/probable/possible or no AI according to the EORTC/MSG criteria were selected. Results: A total of 142 samples from 98 patients were processed, corresponding to proven AI 5.6%, probable IA 41.5%, possible IA 12.7% and no-IA 40.1%. The sensitivity and specificity of the Aspergillus lateral flow was 70.9% and 53.5% for serum samples and 83.3% and 38.5% for BAL samples. The concordance between the galactomannan and Aspergillus lateral flow was 62.4% (54.1 - 69.9) with a Kappa index of 0.202 (0.03682 - 0.3669). Conclusions: We observed a good sensitivity but low specificity, a positive result need a confirmatory test.

Evaluación del rendimiento de 1, 3-β -d-glucano como apoyo diagnóstico de infecciones invasoras por Candida spp. en pacientes críticos adultos / The 1,3-β -d-glucan in critical adult patients as diagnostic tool for invasive Candida spp. infection, performance evaluation

Resumen Introducción: La enfermedad fúngica invasora (EFI) se reconoce como causa importante de morbi-mortalidad en pacientes críticos. La mayoría de estas infecciones son provocadas por Candida spp. para cuyo diagnóstico existen importantes limitaciones. Objetivo: Realizar una evaluación inicial de la utilidad de la medición del 1,3-β-D- glucano (BDG) como herramienta diagnóstica de apoyo de las infecciones invasoras por Candida spp. en pacientes críticos. Pacientes y Método: Estudio prospectivo de pacientes mayores de 18 años hospitalizados en unidades de pacientes críticos por más de cinco días, con fiebre sin foco claro y dos o más factores de riesgo para EFI por Candida spp. Se obtuvieron muestras para BDG en dos días consecutivos. Los resultados se confrontaron con el diagnóstico definitivo de candidemia/candidiasis invasora (C/CI) demostrado según cultivos. Resultados: El valor promedio de BDG en los pacientes con diagnóstico de C/CI fue 224,3 ± 213,7 pg/ml y en aquellos sin C/CI 63,8 ± 76,7 pg/ml (p: 0,02). La sensibilidad y especificidad de BDG para diagnóstico de C/CI fue 60 y 92%, respectivamente. El valor predictor positivo fue 60% y el valor predictor negativo de 92%. Conclusión: BDG puede considerarse como un examen de apoyo en el diagnóstico de C/CI en pacientes críticos con factores de riesgo.

Background: Invasive fungal infections are important causes of morbimortality in critical patients. Most of these infections are caused by Candida spp. which diagnosis has important limitations. Aim: Initial evaluation of the utility of 1,3-β-D-glucan (BDG) as a diagnostic tool for invasive candida infections in critical patients. Patients and Methods: Adult patients over 18 years old, hospitalized in intensive care units for more than five days, with fever > 38 °C of unclear origin and two or more risk factors for invasive Candida spp. infection were included. Samples for BDG were obtained on two consecutive days. The results were compared with definitive diagnosis of candidemia/invasive candidiasis (C/IC) confirmed by cultures. Results: Median value of BDG in patients with C/IC was 224.3 ± 213.7 pg/ml and in patients without C/IC was 63.8 ± 76.7 pg/ml (p: 0.02). Sensitivity and specificity for the diagnosis of C/IC were 60 and 92%, respectively. Positive predictive value was 60% and negative predictive value was 92%. Conclusion: BDG could be considered as a complementary diagnostic tool for the diagnosis of C/IC in critical patients with risk factors.

Cambios clínicos y epidemiológicos de candidemias en pacientes adultos desde 2000 a 2013 / Clinical and epidemiological changes of candidemia among adult patients from 2000 to 2013

Background: Invasive Candida spp. infections have been described more frequently. Aim: To characterize the epidemiological data of candidemia in recent years. Methods: A retrospective study of adult patients in a University Hospital in Santiago, Chile, with 1 or more documented episodes of candidemia, from January 2000 to December 2013. Results: One hundred and twenty episodes of candidemia were identified in 120 patients, annual incidence of 0.4 cases per 1000 discharges, 53.3% were male patients, 58.3% > 60 years, 77,5% had at least one co-morbidity. Candida albicans was the species most frequently identified 55%, followed by C. glabrata 18.3%, C. tropicalis 11.7% and C. parapsilosis 9.2%. Comparing 2000-2006 vs 2007-2013, increased the frequency of C. parapsilosis among non-albicans and echinocandins prescription. Patients with C. albicans showed higher APACHE-II, more requirement for invasive mechanical ventilation, greater association with CVC, and shorter incubation time compared with non-albicans species. The 30-day mortality was 31.7%. Conclusions: During this 14-years period we observed that C. albicans was the predominant specie and more recently a change among C. non-albicans increasing C. parapsilosis and decreasing C. glabrata 30-days and attributable mortality decreased together with more echinocandins prescription.

Introducción: Las infecciones invasoras por Candida spp. se describen cada vez con mayor frecuencia. Objetivo: Precisar datos epidemiológicos de candidemia en nuestro hospital en los últimos años. Metodología: Estudio retrospectivo de pacientes adultos de un hospital universitario en Santiago, Chile, con un o más episodios de candidemia, acaecidas desde enero de 2000 a diciembre de 2013. Resultados: Se identificaron 120 episodios de candidemia, incidencia anual 0,4 casos x 1.000 egresos, 53,3% pacientes masculinos, 58,3% > 60 años y 77,5% presentaban al menos una co-morbilidad. Candida albicans fue la especie más frecuente (55%), seguida por C. glabrata (18,3%), C. tropicalis (11,7%) y C. parapsilosis (9,2%). Los tiempos de incubación e identificación fueron más prolongados para C. glabrata. Al comparar el período 2000-2006 vs 2007-2013, aumentó la frecuencia de C. parapsilosis entre las C. no-albicans y el uso de equinocandinas. Los pacientes con C. albicans presentaban puntaje APACHE-II más elevado, mayor requerimiento de ventilación mecánica invasora, mayor asociación a CVC y menor tiempo de incubación respecto C. no-albicans. La mortalidad a 30 días fue de 31,7%. Conclusiones: Durante este período de 14 años observamos predominio de C. albicans y en el período reciente incremento de C. parapsilosis con disminución de C. glabrata, una disminución de mortalidad global y atribuible junto a mayor uso de equinocandinas.

Epidemiología de neutropenia febril en pacientes adultos con leucemia aguda y linfoma: Estudio de cohorte en hospitales público y privado de Santiago, Chile / Epidemiology of febrile neutropenia in adult patients with acute leukemia and lymphoma: Cohort study of public and private hospital of Santiago, Chile

Introduction: Febrile neutropenia (FN) is a common complication of patients undergoing chemotherapy (QMT). Clinical presentation is varied, from mild fever to severe sepsis with invasive bacterial infection (IBI) or invasive fungal infection (IFI), with great impact on prognosis and patient mortality. Patients and Methods: Prospective cohort study of FN episodes in adult patients with acute leukemia (AL) or lymphoma (L), diagnosed and treated at the Hospital Clínico Universidad Católica and Hospital Dr. Sótero del Río in Santiago from April 2010 to January 2012. Results: 130 patients were included with 105 episodes of NF, with an incidence of 0.65 per 100 days of observation, higher in AL than L (1.31 vs 0.25, p = 0.001). Etiology or clinical focus was documented in 67 (63.8%) episodes, with IBI in 33 (31.4%) and IFI in 21 (20%) cases. Mortality related to infection occurred in 4 (6.2%) patients. Conclusions: This study reports that the FN incidence and frequency of IBI and IFI during episodes are higher in AL vs. L. It is necessary to evaluate the impact of interventions to reduce its incidence, including the benefit and risk of using antibacterial and antifungal prophylaxis in high-risk subgroups.

Introducción: La neutropenia febril (NF) es una complicación frecuente de pacientes sometidos a quimioterapia (QMT). Su presentación clínica es amplia, desde cuadros leves a sepsis grave con infección bacteriana invasora (IBI) o infección fúngica invasora (IFI), con gran impacto en el pronóstico y mortalidad de los pacientes. Pacientes y Métodos: Estudio prospectivo de episodios de NF en cohorte de pacientes adultos con leucemia aguda (LA) o linfoma (L) diagnosticados y tratados en el Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile y Hospital Dr. Sótero del Río en Santiago, desde abril de 2010 hasta enero de 2012. Resultados: Se reclutaron 130 pacientes que presentaron 105 episodios de NF, con incidencia de 0,65 por 100 días de observación, mayor en LA que en L (1,31 vs 0,25, p: 0,001), documentándose etiología o foco infeccioso en 67 (63,8%) de los episodios, con 33 (31,4%) IBI y 21 (20%) IFI. Hubo mortalidad relacionada a infección en 4 (6,2%) pacientes. Conclusiones: Se define la incidencia de NF (LA > L) y frecuencia de IBI e IFI durante el episodio (LA > L). Es necesario evaluar el impacto de intervenciones destinadas a disminuir la incidencia de NF, entre las que se debe incluir el beneficio y riesgo del uso sistemático de profilaxis antibacteriana y antifúngica en los subgrupos de mayor riesgo.

Características clínicas, diagnósticas y pronosticas de pacientes con neumonía por Pneumocystis jiroveci en individuos infectados por virus de inmunodeficiencia humana e individuos inmunocomprometidos por otra etiología: comparative study of cases in HIV-infected patients and immunocompromised non-HIV-infected patients / Pneumocystis jiroveci pneumonia

Background: Although P. jiroveci pneumonia affects immunocompromised (IC) patients of any etiology, clinical features and prognostic outcomes are different depending if they are patients with HIV infection or other causes of IC. Objectives: To compare clinical and laboratory features as well as outcomes of P. jiroveci pneumonia in HIV versus non-HIV patients. Methods: Retrospective review of clinical records of HIV and non-HIV patients with P. jiroveci pneumonia managed at the Hospital Clínico Universidad Católica in Santiago, Chile, between 2005 and 2007. Results: We included 28 HIV and 45 non-HIV patients with confirmed P. jiroveci pneumonia. The non-HIV population was older (65 vs 36,2 years, p < 0,01), had shorter duration of symptoms (7 [1-21] vs 14 [2-45] days, p < 0,01), required more invasive techniques (60 vs 21%, p < 0,01) and RT-PCR to confirm the diagnosis (93 vs 68%, p < 0,01), were more frequently treated at intensive care units (58 vs. 25%, p < 0,01) requiring artificial ventilation (56 vs 11%, p < 0,01), and had a higher attributable mortality (33% vs 0%, p < 0,01). Conclusions: Our study confirmed that P. jiroveci pneumonia in non-HIV IC patients is more severe, more difficult to diagnose and has higher mortality that in HIV patients. Therefore, it is mandatory to optimize diagnostic and therapeutic strategies for this patients group.

Introducción: Pneumocystis jiroveci puede causar neumonía en pacientes inmunocomprometidos de cualquier etiología, pero las diferencias clínicas y pronósticas entre inmunocomprometidos por VIH y por otras causas han sido poco exploradas. Objetivo: Comparar las características clínicas, de laboratorio y pronóstico de neumonía por P. jiroveci en pacientes inmunocomprometidos por infección VIH versus no infectados por VIH. Métodos: Análisis retrospectivo de casos confirmados de neumonía por P. jiroveci en adultos con infección por VIH y no infectados, entre los años 2005 y 2007. Resultados: Se incluyeron 28 pacientes infectados por VIH y 45 no infectados, con neumonía por P. jiroveci confirmada. La población no infectada por VIH presentaba mayor edad (65 vs 36,2 años, p < 0,01), menor duración de síntomas previos a la consulta (7 [121] vs 14 [2-45] días, p < 0,01), mayor requerimiento de técnica invasora (60 vs 21%, p < 0,01) y estudio molecular (93 vs 68%, p < 0,01) para confirmación diagnóstica, mayor requerimiento de camas críticas (58 vs 25%, p < 0,01), y ventilación mecánica (56 vs 11%, p < 0,01), con mayor mortalidad atribuible (33 vs 0%, p < 0,01). Conclusiones: La neumonía por P. jiroveci en pacientes inmunocomprometidos no infectados por VIH ofrece más dificultades diagnósticas y presenta mayor gravedad y mortalidad que en pacientes con infección por VIH; por esto, es mandatario optimizar los procesos diagnóstico y terapéutico en esta población.

Profilaxis antifúngica en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y de precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against fungal infections in solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

Invasive fungal infections are an important cause of morbidity and mortality in SOT and HSCT recipients. The main species involved are Candida spp. and Aspergillus spp, less frequently Cryptococcus spp., causal agents of mucormycosis and Fusarium spp. Usually occur within the first six months post-transplant, but they do it later, especially during episodes of rejection, which maintains the state of immune system involvement. Prophylaxis recommendations are specific to each type of transplant. In liver transplantation use of fluconazole is recommended only in selected cases by high risk factor for invasive fungal infections (A1). If the patient has a high risk of aspergillosis, there are some suggestions for adults population to use amphotericin B-deoxycholate, liposomal amphotericin B or caspofungin (C2) without being validated none of these recommendations in pediatric population. In adult lung transplant patients where the risk of aspergillosis is higher than in other locations, we recommend universal prophylaxis with itraconazole 200 mg/day, nebulised liposomal amphotericin B or voriconazole (C2), no validated recommendations for pediatrics. In HSCT, universal prophylaxis is recommended only in allogeneic and autologous selected cases. The most accepted indication is fluconazole (A1), and posaconazole (A1) or micafungin (A1) in selected cases with high risk of aspergillosis.

Las infecciones fúngicas invasoras constituyen una importante causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes receptores de TOS y TPH. Los principales agentes involucrados son Candida spp. y Aspergillus spp, menos frecuentemente Cryptococcus spp., agentes causales de mucormicosis y Fusarium spp. Se presentan habitualmente dentro de los primeros seis meses posttrasplante, pero también lo hacen en forma más tardía, especialmente durante episodios de rechazo, en que se mantiene el estado de compromiso del sistema inmune. Existen recomendaciones de proilaxis especíicas para cada tipo de trasplante. En trasplante hepático se recomienda el uso de fluconazol sólo en casos seleccionados por factores de riesgo (A1). Si existe riesgo de asper-gilosis, hay algunas sugerencias en adultos para el uso de anfotericina B-deoxicolato, anfotericina liposomal o caspofungina (todo en categoría C2), sin estar validada ninguna de estas recomendaciones en pediatría. En trasplante pulmonar en paciente adulto, donde el riesgo de aspergilosis es superior a otras localizaciones, se recomienda proilaxis universal, con itraconazol 200 mg/día, anfotericina liposomal nebulizada o voriconazol (C2), sin recomendaciones validadas para pediatría. En TPH, se recomienda proilaxis universal en trasplante alogénico y sólo para casos seleccionados en trasplantes autólogos. La indicación más aceptada es fluconazol (A1), siendo alternativas a evaluar dependiendo del riesgo de aspergilosis, posaconazol (A1) y micafungina (A1).

Influenza en niños y adultos inmunocomprometidos / Influenza in immunocompromised patients

La infección por virus influenza en pacientes inmunocomprometidos se considera de gran importancia debido a su mayor incidencia de hospitalizaciones, presencia de complicaciones y mortalidad. Existen pocos datos de la incidencia en Chile de influenza en inmunocomprometidos la que varía según el grupo etáreo. Las manifestaciones clínicas pueden ser las clásicas, sin embargo destaca un mayor tiempo de duración y excreción viral lo que puede traducir aumento en la resistencia a los antivirales y mayor riesgo para los contactos y el personal de salud. El diagnóstico se realiza de la misma forma que en el resto de la población, siendo importante el estudio radiológico para determinar el compromiso pulmonar. Los inmunocomprometidos deben tratarse con antivirales y la prevención de la enfermedad está determinada por el uso de la vacuna, la que se considera segura en este grupo, y que además debe emplearse en todos los contactos intradomiciliarios.

Tuberculosis en individuos con infección por VIH en Chile: Estudio de prevalencia e impacto sobre mortalidad / Prevalence of tuberculosis and its impact on mortality among HIV infected patients in Chile

Tuberculosis (TB) in Chile is reaching the elimination phase; however, in HIV positive individuals the incidence ofTB in still very high. Aim To describe the association between TB and HIV in different geographical regions in Chile, and to determine the association between TB and HIV/AIDS mortality. Patients and methods: A retrospective study that included individuals from the main HIV clinics from four regions with different TB prevalence in the general population (per 100,000): Arica (>30), Concepcion/Arauco (25-29), Valparaiso/San Antonio (20-24) and Metropolitana Sur-Oriente (SSMSO) (<20), attended between January 1998 and September 2004. Results: Nine hundred and twelve HIV positive individuals were included. Gobal prevalence ofTB was 6.2 percent [95 percent confidence intervals (Cl) 5.2-7.2 percent]. TB was more common in older subjects (p =0.039) and those with lower CD4 counts (p <0.001) and higher HIV viral load (p =0.033). In 66 percent of cases, the disease had a pulmonary localization. TB was the recorded cause of death in 7.4 percent of subjects. Only 29 percent of patients had a tuberculin skin test performed at the moment of HIV diagnosis. The prevalence of TB in HIV positive patients, followed the trend of TB prevalence in the general population: Concepcion/Arauco (11.9 percent), Valparaiso/San Antonio (7.1 percent) and SSMSO (3.9 percent). However HIV positive subjects from Arica showed an unexpectedly low TB prevalence (5.5 percent). Conclusions: TB in HIV/AIDS patients included in this study is over 300 times more prevalent than in the general population. TB prevalence in HIV positive subjects follows regional TB prevalence, excepting Arica. Effectiveness and feasibility of latent TB diagnostic strategies and treatment in HIV positive individuals should be reviewed.